湖北武汉“11·30”叉车综合事故调查报告

2021年11月30日12时15分许，天元二手材料产业基地（联想（武汉）产业基地）北工地发生一起叉车一般事故，造成一人死亡。接到事故报告后，市、区市场监管局高度重视，及时赶赴现场，实地勘察，查明事故性质，妥善处理善后事宜。依据《特种设备安全法》、《特种设备事故报告及调查处理条例》等相关法律法规，由市市场监管局牵头，市应急局、市公安局、市总工会等部门组成湖北省武汉市“11月30日”叉车一般事故调查组，并上报市政府。

事故调查组按照“四个不宽容”和“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析、查阅资料等工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故性质和责任，对相关责任人和单位提出了处理建议，制定了事故防范和改进工作措施。现将有关情况通报如下：

1. 事故发生单位及设备概况

1.事故发生地相关单位情况

1.摩托罗拉（武汉）移动技术通讯有限公司（以下简称“摩托罗拉公司”）为事故发生单位，成立于2012年5月31日，统一社会信用代码为。公司注册地址为武汉市东湖新技术开发区高新四路19号，法定代表人为刘军。主营经营范围为移动通讯产品、电子信息产品、电子计算机、家用视听设备、家用电器及上述产品的零部件、外部设备、软件、信息系统及网络产品的销售、研发、生产、维修、测试；移动电话生产等。

2、天元二手物资为摩托罗拉公司废旧业务承包单位，成立于2000年2月13日，统一社会信用代码为，注册地址为上海市浦东新区敬业路870号浦东边角料回收，法定代表人为周耀。主营业务范围包括危险废物经营；废弃电器电子产品处理；道路货物运输（危险货物除外）；固体废物经营、生产性废旧金属回收、再生资源销售、再生资源加工、再生资源回收利用（生产性废旧金属除外）等。

3、天元二手物资（以下简称“上海绿点公司”）为摩托罗拉废品业务分包商，成立于2012年6月5日，统一社会信用代码为，注册地址为上海市浦东新区上丰路700号3号楼103室，法定代表人为刘青。主营业务范围包括危险废物经营；道路货物运输（含危险货物）；放射性固体废物处理、贮存、处置；废弃电器电子产品处理；固体废物经营、再生资源回收、废旧物资回收（生产性废金属除外）、再生资源销售、生产性废金属回收、资源回收技术研发、非金属废碎料加工、金属废碎料加工等。

4、天元二手物资为摩托罗拉废品业务实际服务单位，成立于2019年6月18日，统一社会信用代码为。注册地址为武汉市江夏区郑店街道段岭庙社区福利院旁6号，法定代表人为孙良。经营范围包括：环保技术咨询服务、技术转让；再生物资回收、批发；金属材料、机械设备、电子产品、五金制品、建筑材料、化工产品销售（不含危险品）；建筑垃圾、生活垃圾分类回收处理；普通货运。

（二）合同签订

1、2021年7月1日，摩托罗拉与天元二手材料签订《废品回收合同》（合同号：）及《消防安全环保责任书》。天元二手材料将负责对摩托罗拉在移动设备生产过程中产生的废品（主要是废纸、废塑料、包装产品使用的边角料）进行清理、分类和回收。合同期限为2021年7月1日至2022年3月31日。

2、2021年8月，天元二手材料与上海绿点公司签署《废弃物就地分拣及再生废弃物回收协议》，天元二手材料委托上海绿点公司负责摩托罗拉生产废弃物的就地分拣及回收工作，合同期限为2021年7月1日至2022年6月30日。

3、2021年7月3日，上海绿点公司与天元二手物资签署《工业废料回收协议》，上海绿点公司委托天元二手物资负责摩托罗拉生产废料的回收工作，协议期限为2021年7月1日至2022年6月30日。

（三）涉事叉车情况

涉事叉车为平衡重叉车，生产企业为天元二手物资公司，设备型号为CPCD，产品编号为，配置号为30-，门架型号为M450，额定起重量为，载重量，制造日期为2020年10月9日，制造许可证编号为-2021。

经调查发现，涉事叉车为天元二手材料公司所有，未经过初检，未取得使用登记证书，提供的车牌号（现场E-21017）及检验报告（报告编号：2021-）与车辆铭牌信息不符，冒用其他车辆的车牌号及检验报告。

二、事故过程及应急救援

1.事故过程

2021年11月30日12时15分，天元二手物资叉车司机马小红用叉车将收集的袋装垃圾运往集中托运点。他在生产基地北侧道路上驾驶叉车运输袋装垃圾时，叉车左侧叉架上挂有两袋袋装垃圾。在由东向西行驶时，遇到从东向西北斜穿马路的摩托罗拉员工谢梦瑶将其撞倒，叉车前轮碾过谢梦瑶身体后停止行驶。

（二）应急救援情况

事故发生后，马晓红立即下车查看，发现谢梦瑶面朝下，上身被压在叉车下方，随即拨打120急救电话，并通知附近工作人员将谢梦瑶从车底救出。120救援人员赶到后，谢梦瑶未能挽救生命，最终不幸身亡。

（三）事故报告

12时18分，摩托罗拉值班保安对事故情况进行初步核实，并拨打110向公司领导汇报事件情况。接报后，东湖高新区同心派出所、市场监管局、应急管理局、光电子产业园办公室等部门立即赶赴事故现场，核实事故情况，并组织应急处置和事故调查。

三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失

1. 伤亡

死亡1人。谢梦瑶，女，22岁，湖北黄冈人，身份证号：*******582X，天元二手物资公司员工。

（二）设备损坏

无傷失。

3.直接经济损失

直接经济损失约260.2万元，用于事故赔偿（包括死亡赔偿金、精神慰问金、丧葬费、及其他一切损失）。

4. 事故原因及性质

1. 现场事故技术分析与调查

1. 现场事故技术分析

技术专家组对事故现场及设备进行了调查检查，并出具了事故技术分析报告，相关结论如下：

（1）事故叉车的检查

经检查，事故叉车配备的喇叭有效、声音清晰，轮胎规格符合产品技术文件的要求，磨损程度未超标，转向及操纵系统灵活、操作方便，无卡阻干扰现象，制动装置作用有效、制动性能可靠，点制动无跑偏现象，其他项目合格，叉车整体性能基本符合技术规范的要求。

（二）事故原因技术分析

叉车驾驶员违规操作，使用左叉取货，同时吊起两件大件物品，在装载货物遮挡视线时，未按要求倒车、低速安全行驶，在驾驶叉车前进过程中，未及时有效观察叉车周围行人动向，驾驶速度超过限速规定。

2. 调查

（1）摩托罗拉公司日常安全管理。摩托罗拉公司建立了多项安全管理制度，包括《安全生产责任制》、《特种设备及特种作业人员管理规定》、《工业园区交通安全管理规定》等。公司副总经理周迅负责生产基地全面管理；工业园区管理部环境健康安全科负责公司安全生产的监督管理工作，承担公司安全委员会的日常工作，负责人为陈超；现场安全经理杨彦林负责监督检查厂区内特种设备和操作人员的日常运行情况。

经调查发现，摩托罗拉对园区供应商的安全管理情况进行了监督检查，定期组织园区供应商进行安全环保会议，开展安全教育培训，不定期进行全面的安全环保检查，并提供相应的安全环保检查记录及处罚告知书。

（2）天元二手物资日常安全管理。上海新金桥环保公司建立了包括《安全生产管理责任制》在内的安全管理制度，公司总经理孔武负责公司安全管理工作，市场二部负责摩托罗拉项目安全管理工作，负责人为孔利军。

经调查发现，天元二手材料公司按照合同约定定期对摩托罗拉公司的废品回收业务进行安全监督检查，并提供相关检查记录。对分包单位的管理存在疏漏，未发现现场使用的叉车未经检验、未登记使用、冒用其他车辆号牌和检验报告等情况；对分包单位安全检查不严格，对叉车操作人员的违规操作未及时发现和纠正。

（3）上海绿点公司日常安全管理。上海绿点公司建立了《岗位安全操作规程管理制度》、《叉车操作人员安全操作规程》、《安全奖惩管理规定》等安全管理制度。公司法定代表人、董事长刘青对公司安全管理工作全面负责。摩托罗拉项目安全管理工作由市场部负责，负责人为片忠。

经调查发现，上海绿点公司对其分包的摩托罗拉公司废品回收业务定期按照合同约定进行安全监督检查并提供相关检查记录。对分包单位的管理存在疏漏，未发现现场使用的叉车未经检验、未登记使用、冒用其他车辆号牌和检验报告等情况；对分包单位安全检查不严格，对叉车操作人员的违规操作未及时发现和纠正。

（4）天元二手物资叉车安全管理。天元二手物资提供了《叉车操作人员安全管理制度》，未提供其他安全管理制度。该公司法人代表、经理孙亮负责公司全面管理，同时负责摩托罗拉项目现场安全管理。叉车司机为马晓红、穆毅进。

经调查，天元二手材料公司未建立、执行特种设备安全管理制度，事故叉车未报首次检验、未登记使用，冒用其他车辆号牌及检验报告；孙亮未履行安全生产管理职责，作业过程安全管理不到位，未及时发现并纠正叉车司机马晓红的违法操作行为；叉车司机马晓红违规使用单叉取货，同时吊起两件大型货物，驾驶方法不当，驾驶速度超过限速。

（5）操作人员持证情况。马小红，男，天元二手物资公司员工，事故叉车驾驶员，持有特种作业人员证，证件编号：，有效期：2018年6月28日至2022年6月28日。

（二）事故原因

1. 事故直接原因

叉车司机马小红安全意识淡薄，违反交通规则，使用左侧叉车同时叉起两件大件货物，驾驶方法不当、行驶速度超过限速，是导致事故发生的直接原因。

2. 事故的间接原因

天元二手材料公司未严格履行安全生产主体责任，安全管理制度不健全，违规使用未经检验登记使用特种设备，伪造号牌、检验报告，现场安全管理不严，对叉车操作人员违章作业行为未及时发现和制止，是导致事故发生的间接原因。

天元二手材料公司未严格执行安全生产管理制度，对分包单位的管理存在疏漏，未及时发现现场使用的叉车未经过检验、登记使用，冒用其他车辆号牌和检验报告等情况，对分包单位安全检查不严格，未及时发现并纠正叉车操作人员的违章操作行为，是导致事故发生的间接原因。

上海绿点公司未严格执行安全生产管理制度，对分包单位的管理存在疏漏，未及时发现现场使用的叉车未经检验、登记使用，冒用其他车辆号牌和检验报告等情况，对分包单位安全检查不严格，未及时发现并纠正叉车操作人员的违规操作，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起由于现场安全管理不善、操作人员违章操作而引发的一般特种设备事故。

五、责任认定及处理建议

1. 责任认定

1.确定相关单位职责。

天元二手材料公司未严格履行安全生产主体责任，安全管理制度不健全，使用未经检验登记的特种设备，伪造号牌、检验报告；现场安全管理不严格，对作业人员违章作业行为未及时发现、制止，作业人员安全意识淡薄，违反规定作业，对本次事故负有主要责任。

天元二手材料公司未严格执行安全生产管理制度，对分包单位的管理存在疏漏，未发现现场使用的叉车未检验、未登记使用，冒用他人车辆号牌和检验报告等情况，未对分包单位进行严格的安全检查，未及时发现和纠正叉车操作人员的违章操作行为，对事故负有次要责任。

上海绿点公司未严格执行安全生产管理制度，对分包单位的管理存在疏漏，未及时发现现场使用的叉车未经检验、登记使用，冒用他人车辆号牌和检验报告等情况，对分包单位的安全检查不严格，未及时发现并纠正叉车操作人员的违规操作，对本次事故负有次要责任。

2.确定相关人员的职责。

天元二手物资公司员工马小红安全意识淡薄，违规使用左侧货叉挑货，同时举起两件大件货物，驾驶不当且车速超过规定速度，对事故负有主要责任。

天元二手物资公司法定代表人、经理孙亮未履行安全生产主体责任，安全管理制度不完善，使用未经检验登记的叉车，冒用车牌、检验报告，未严格落实现场安全管理，对作业人员的违法操作行为未及时发现、制止，对本次事故负有主要责任。

天元二手材料市场二部负责人孔丽君负责摩托罗拉项目的安全管理工作，疏于注意现场使用的叉车未检验、未登记使用，冒用他人车辆号牌和检验报告，对分包单位的安全检查不严格，对叉车操作人员的违章操作未及时发现和纠正，对事故负有次要责任。

上海绿点公司市场部部长乜钟对摩托罗拉项目安全管理工作负有责任，疏于对分包单位的管理，未及时发现现场使用的叉车未经检验、未登记使用，冒用他人车辆号牌和检验报告等情况，对分包单位的安全检查不严格，对叉车操作人员的违规操作未及时发现和纠正，对事故负有次要责任。

2.处理建议

1.东湖高新区市场监督管理局依据特种设备安全法第九十条的规定，对造成事故的责任方天元二手物资公司、天元二手物资有限公司、天元二手物资有限公司作出处罚；

2、东湖高新区市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十一条第一项规定，对事故责任人天元二手材料公司法定代表人孙亮作出了处罚。

3、东湖高新区市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十二条规定，要求吊销天元二手物料叉车驾驶员马小红的特种设备作业人员作业资格证。

4、东湖高新区市场监督管理局责令天元二手物资公司、天元二手物资销售公司、天元二手物资公司按照本单位相关安全管理制度对相关责任人员进行处理，并将处理结果书面报东湖高新区市场监督管理局。

5、东湖高新区市场监督管理局责成摩托罗拉（武汉）移动技术通讯有限公司进行书面检查，督促其进一步加强对园区内供应商的监管浦东边角料回收，改善特种设备作业条件，并按照单位相关安全管理制度对相关人员进行处理，并将处理结果书面上报东湖高新区市场监督管理局。

六、预防措施和纠正建议

为贯彻落实国家有关特种设备法律法规，确保叉车等特种设备安全运行，提出如下预防措施及整改建议，整改完成前，特种设备不得投入使用。

（一）天元二手材料公司要深刻汲取事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任。建立健全特种设备安全管理制度和岗位责任制，设置特种设备安全管理机构和管理人员，严格执行安全管理规定，叉车等特种设备要经检验、登记合格后方可投入使用，加强叉车作业场所安全检查和维护保养，及时消除安全隐患，确保叉车的安全性能。

（二）天元二手材料要加强对操作人员的安全教育培训，切实提高全员安全意识和操作技能，确保操作人员熟悉安全生产规章制度，掌握安全操作技能，严格规范操作，持证上岗，坚决杜绝各类事故发生。

（三）摩托罗拉公司应认真吸取事故教训，认真执行《特种设备安全法》、安全技术规范和公司安全管理制度，进一步加强作业现场安全管理，完善特种设备作业条件和叉车作业区警示牌、限速标志等安全防护措施；加强对园区供应商的监督管理，教育、检查、督促现场服务人员严格执行单位规章制度和操作规程，杜绝违章使用、违章操作，加强安全隐患排查治理。

（四）天元二手材料、上海绿点公司要深刻汲取此次事故教训，完善安全生产管理制度，进一步加强对分包单位的安全监督检查，督促分包单位建立、执行特种设备安全管理制度，认真按照要求做好特种设备的使用、维护和检验工作，杜绝违章使用、违章操作，确保安全。

（五）东湖高新区市场监管局要加大对摩托罗拉公司的监督检查力度，将其列为重点监管使用单位并进行约谈，督促其加强对园区供应商的监管，改善特种设备经营状况，切实加强特种设备安全管理。在全区范围内开展特种设备安全专项整治，认真组织开展大范围的排查整改，加大对无证使用特种设备、伪造特种设备检验报告、不履行安全生产责任的各级分包等行为的查处力度。严格按照特种设备安全法律法规要求，督促使用管理单位履行企业主体责任，做好特种设备的使用管理、维护保养和应急救援等工作，对严重违法行为坚决立案调查，确保特种设备使用安全。

武汉市“11.30”叉车事故综合调查组

2022 年 3 月 28 日