C类药品目录规则即将出台。

业内人士透露，目前，在医保部门的委托下，多位高校学者已联合起草了丙类药品目录的遴选标准。初步方案已编制完成，正在送国家医保局相关负责部门最后修改和批准。 。

《建文咨询》半个月前发表文章《丙类药品目录来了，据传未来一两个月将发布征求意见稿。大家热议的评选标准是什么》行业？” 》中提到：接近国家医保局的人士透露，丙类目录的制定正在尽快研究讨论，征求意见稿可能会在未来一两个月内发布。

从最新消息来看，C类目录进程正在有序推进，进展并不缓慢。

业内人士表示，目前，医保部门初步计划于2025年推出C类目录，与“国谈”目录申报评选同步进行。也就是说，药企申请2025年国家谈判招标药品信息时，可能有两个渠道。就像“填写高考申请表”一样，可以选择协商参加“全国协商”进入B类目录，也可以选择进入C类目录。类目录。

“建文咨询”还从多方渠道获悉，目前部分药企收到消息称，药企申请2025年“国谈”截止日期可能提前至4月30日左右，将低于申请截止日期往年。提前两个月左右。这也与2025年实施C类目录有关。

据悉，按照目前医保部门的初步计划，“全国会谈”和丙类目录遴选工作将同步进行，后续药品落实工作也会有更多工作。因此，通过提前申请截止日期，可以加速和推进后续的计算、审查和谈判，为2026年的实施留出更多时间。

一位创新药企人士直言，“如果C类目录发布，我们一定会进入。”

但从药企的角度来看，选拔标准仍不明确，她的心态复杂而纠结：想进去，又怕进不去；想进，又怕进不去；想进，又怕进不去；想进，又怕进不去；想进，又怕进不去；又怕进不去。她可以加入，但害怕谈判降价；她愿意降价，但担心商业保险缴费金额不够。 。

除了尚未发布的C类目录评选规则尚不明确外，一些药企的挣扎和纠结背后还隐藏着两大问题：C类目录的评选标准是什么？ ？未来会不会像“国谈”一样，药企要申报、谈判、谈价？

这个围绕惠民宝形成的C类目录，正在让期待新支付路径的创新药企进入等待的痛苦之中。

PD-1品类被遗漏的概率较大，重点关注独家创新药和罕见病药物。

在讨论入选标准时，不少药企最关心的问题是：虽然国家医保目录中有不少国产PD-1药品，但数量和销量最多的PD-1药品能否纳入惠民保？是否纳入C类目录？

答案几乎是否定的。

“PD-1类别基本上是不可能的。”据知情人士透露，通过“全民会谈”进入医保目录的PD-1类药物已有不少。根据目前C类目录的筛选原则，C类目录可能不再纳入。具有相同适应症、相同通用名的药品。

“建文咨询”此前发表的相关文章也提到：一位接近国家医保局的人士表示，对于一些“不想降价进入的高价值药品来说，C类目录不会成为捷径”。医疗保险。”

基于此，有学者向“建文咨询”表示，按照这一思路，排除适应症可能是选择药品纳入C类目录的一大标准。

上述知情人士还透露，目前对于C类目录的筛选，有两个比较明确的基本原则。

首先医保部门想要减轻一些价格比较昂贵、医保无法支付的药品的负担，所以会建议或者推荐将其纳入丙类目录，然后是丙类目录可推荐到各地办理人民福利保险；其次，重点关注高度创新的药物。药物和罕见病药物，如新靶点的创新药，可能会首先入选C类目录。

从这两个原则来看，在历次全国会谈中将一批国产PD-1药物纳入医保目录之外的药物中，还有默克公司的K药（）和百时美施贵宝的O药等10余种药物。 （欧洲药物）。以DeVot为代表的PD-1药物，这些临床需求高、销量大的药物可能面临被排除在C类目录之外的风险。

K药和O药可能无法进入市场。 CAR-T疗法还有希望进入市场吗？

“建文咨询”此前报道称，在制定C类目录时，可能会优先考虑在国家谈判时通过正式审评和专家评审的批次药品，但遗憾的是在最终谈判中退出了市场。例如，每年的治疗费用远高于国家基线CAR-T疗法。

据药医云统计，除了CAR-T疗法外，2024年还有13个一类新药在国家谈判中落选，或许其中还会诞生几匹丙类目录中的“黑马”。不过，即使一些价格高、保险吸引力低的新药被纳入C类目录，也可能很难获得商业保险公司的青睐。资深商业保险从业者蒋阳指出，保险公司需要有广告效应、能带动保费增长的药品；同时可以测量发生率，控制损失率。

在2024年“国谈”失败的一类新药中，江阳举了一个例子：有一种高血压药，每年治疗费用为2万元。由于慢性病发病率高，保险公司无力承担如此大规模的赔偿。在融资有限的情况下，很难将惠民宝纳入其中。另一种急性粒细胞白血病药物，每年治疗费用85万元。 “保险公司从来没有听说过这种药。它的推出对我们的销售没有太大帮助，但一旦提出索赔，负担就会比较大。”

相关内部人士还透露了一条可能出台、值得仔细审视的“规定”。

正如开头提到的，医保部门初步计划2025年丙类目录可以与“国谈”目录申报评选同步进行。各药企可以像填写高考申请表一样，选择谈判并参加“全国会谈”进入B类目录，或者参与选拔过程进入C类目录。

如果药企申请参加B类目录的“全国谈判”，但最终遗憾地离开谈判室，药企可能会收到医保部门关于C类目录谈判或选择的“要约” ;但如果制药公司第一次申请则是C类。如果未被选中，您将不再获得B类类别的“全国演讲”资格。

“这相当于你打滑了。今年的志愿者申请已经完成，结束了。”一位内部人士说道。

可以协商吗？想强行吗？我可以携带数量吗？

不少学者和药企分析认为，C类目录的形成可能会涉及价格谈判。

但知情人士也透露，“价格肯定会降下来，比如进入‘国谈’，价格平均会降低50%到70%，有的可能会降20%”。 C 类产品为 30%。”

如果谈判和价格谈判过程存在，下一步药企自然会继续问：C类目录是否具有强制性？我可以携带数量吗？

据悉，C类目录可能不是强制性的，而更像是推荐目录，数量与数量之间没有严格的关系。各地有根据自身惠民实际情况增加的空间，实际决策权仍掌握在各地共保单位手中。

但一位业内人士也表示，“大部分保险公司应该还是会采用，毕竟没人会违背国家医保吧？”

对惠民宝有深入研究和实践的徐惠峰认为，目前参与该文件制定的几位大学学者主要是在研究C类目录的管理方法。整理出来的药品目录或许能很好地体现药品的价值，但很难照顾到最终使用和参考C类目录并设计产品的保险公司的实际需求。

“商业保险公司可能对C类目录漠不关心。”许惠峰指出。

复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善炼告诉健康报，一些地方医保人士主张，C类目录的实施应该更加开放和自主。 “对于人们经济承受能力较强的发达地区，C类目录的选择是否可以有所不同？”

在胡善连看来，丙类药品应由企业自主申报，医保、商保、卫生、药品监管等部门统筹，临床、药学、药物经济学、社保、商保等部门共同参与，与患者代表组成联合专家组评审论证。通过谈判协商，确定丙类目录中各药品的合理价格和支付方式，平衡企业、商业保险和患者的利益和承受能力。

他指出，保险公司作为C类目录的实际使用者，可能会深度参与精算审核和价格谈判两个方面。在选药谈判中，“保险公司和社保应该是平行的，保险公司甚至可能比社保地位更高，因为它是商业保险的管理者，有更大的积极性推动工作。”

胡善连提出了一个可能的想法，“比如以全国谈判的形式，五名社保经理组成一个小组，与药企谈判。未来C类目录能否谈判，将包括两项社保”。人员和保险部门的一名人员。”三个人，组成混合团队去和药企谈判？”

谈判的本质就是以数量换价格。略显尴尬的是，如果保险公司和药企想要大力进行申报、审查、谈判，谈判桌一方能够给出的金额实际上是极其有限的。与国家讨论的千亿级市场相比，惠民宝近两年创新药付费每年仅为1.5至20亿元。

不过，对于“C类目录没有销量就没有吸引力”的观点，业内人士也有不同看法。

一位药企员工表示，医保药品目录“全国谈判”之初，医保部门并未承诺可以将多少药品纳入医保。是否参加“全国谈判”由大家自行决定。当然，各药企会对C类目录的承载能力做出自己的判断，并最终决定是否申报。

即使支付板块不大，但毫无疑问，惠民宝已经成为解决医保之外患者这些药品支付问题的重要渠道。 “有些药品可能没有兴趣被纳入C类目录，但大多数创新药仍然需要付费。”一位药企员工表示。

20亿的小市场能换取价格吗？

近两年，惠民宝每年支付创新药费用仅为1.5至20亿元。

如果C类目录由第三方（医保部门）选定指定，保险公司是否有动力执行该目录？

天元二手材发布的《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024年）》预计，2023年商业健康险创新药支付总额约为74亿元，其中“惠民宝”将占约74亿元。为20%，商业医疗保险支出约占30%，一次性给付保险药品最终支出约占50%。也就是说，惠民宝2023年创新药支付金额约为15亿元。

到 2024 年，这一数字的增长有限。

蒋阳算了一笔账，发现惠民保险2023年的保费规模约为190亿元。 2024年，北上广深几大城市参保人数与去年基本持平，或略有增长。这在行业内普遍如此。相信2024年惠民保险保费规模很难突破200亿元。

他指出，200亿中，能支付特药的最多占保费的10%，而市场只有20亿。更严重的情况是，“这20亿中，K药和O药已经占了相当大的一部分，增加新药所能获得的补偿只是杯水车薪。”

中国药科大学国际医药商学院副院长徐伟的《惠民宝2023年回顾与展望》研究显示，截至2023年12月，泰生奇、、Odivo、、泽洁美、艾十PD-(L)1药物包括瑞力、拓益、安尼可、汉斯、思达等，已被纳入50多个惠民宝产品中。惠民宝产品中排名前三的药物均为PD-(L)1药物。 -(L)1 药物。

临床疗效优异的K药有着较为特殊的地位。

据蒋阳了解，在丙类目录文件即将出台的政策背景下，K药的销售更有可能按照药企既定策略进行。 “而且C类目录不会是强制性的，它只是特殊药品目录的一个子集，即使没有纳入目录，保险公司也可以将K药纳入当地惠民保特殊药品目录。”

20亿的小市场再次被压缩。有限的市场引起了制药公司的焦虑。制药公司需要考虑他们可以为此支付的成本。

外资药企员工黄晓用“迷茫”二字来形容他的心情。

他指出，百万医疗保险和中档医疗保险主要是针对健康人群的保险。惠民保险是一种对病人报销的商业保险产品，对于创新药物的赔付相对确定。大多数自费药品仍然需要这样做。撬动销售的支付渠道。 “药企的诉求是希望纳入丙类目录的药品与现行惠民宝特殊药品目录具有连续性。最好根据临床需要来选择，这对患者来说也是一件好事。 ”

但他进一步补充道，“如果要调整价格，从企业的角度来说，必须考虑到量。对于C类目录政策实施后最终产生多少量，我们还没有做出明确的预期。” ”

C类目录形成后，是否有一个能够促进创新药商业保险赔付规模快速扩大的过程仍是未知数。

江阳分析，有了C类目录，各保险公司如何根据目录调整特殊药品目录，需要因地制宜。 “对于一些已经赔付的产品，比如杭州惠民保险，去年赔付率超过120%，很难替代。做出重大改变。赔付率约60%至80%的互惠宝和赔付率相对较低的北京普惠医保，仍有空间将创新药纳入当地特药目录。 ”

库存有限，预计增量不会快速增长。多位业内人士指出，在市场有限的情况下，C类目录谈判降价幅度应该较小。

目前商业保险产品由国家金融监管总局审批，医保局对保险公司影响力较弱。换句话说，由于C类目录对保险公司的强制力有限，谈判桌上以量换价的力度就更小了。

在政策的实际执行中，这些因素都会影响C类目录能否履行推动创新药商业保险支付的使命。还有一个问号。

对于C类目录，涉事三方各有算盘——国家医保局的诉求是推动创新药支付；创新药企的需求是药品按其期望的价格纳入目录，从而刺激销售增长；而保险公司的需求是刺激创新药的赔付。保费增长和损失率控制。

商业保险是市场化的产物。要做到C类目录，或许只有在三者之间找到平衡点，才能取得好的效果。

（江阳、黄晓、徐惠峰均为化名）

（本文来自第一财经）